Лечение постгеморрагических анемий при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Постгеморрагическая анемия

Основными факторами развития постгеморрагической анемии выступают явления сосудистой недостаточности, гиповолемия с уменьшением общего объема плазмы и циркулирующих форменных элементов, в частности, эритроцитов, осуществляющих транспорт кислорода. Этот процесс сопровождается снижением артериального давления, кровенаполнения внутренних органов и тканей, гипоксемией, гипоксией и ишемией, развитием шока.

Степень выраженности защитно-приспособительных реакций организма определяется объемом, скоростью и источником кровотечения. В раннюю рефлекторно-сосудистую фазу компенсации кровопотери (первые сутки) благодаря возбуждению симпатико-адреналовой системы наблюдается вазоконстрикция и усиление сопротивления периферических сосудов, стабилизация гемодинамики за счет централизации кровообращения с первоочередным кровоснабжением головного мозга и сердца, уменьшение возврата крови к сердцу и сердечного выброса. Концентрация эритроцитов, Hb и гематокрит пока близки к норме («скрытая» анемия).

Вторая гидремическая фаза компенсации (2-3 сутки) сопровождается аутогемодилюцией — поступлением в кровеносное русло тканевой жидкости и восполнением объема плазмы. Усиление секреции катехоламинов и альдостерона надпочечниками, вазопрессина – гипоталамусом способствует стабильности уровня электролитов в плазме крови. Происходит прогрессирующее снижение показателей эритроцитов и Hb (общего и в единице объема), гематокрита; значение цветового показателя в норме (постгеморрагическая нормохромная анемия).

В третью, костномозговую фазу компенсации (4-5 сутки) из-за недостатка железа анемия становится гипохромной, усиливается образование эритропоэтина почками с активацией ретикулоэндотелиальной системы, эритропоэза костного мозга, очагов экстрамедуллярного кроветворения. В красном костном мозге наблюдается гиперплазия эритроидного ростка и увеличение общего числа нормоцитов, в периферической крови — значительное повышение количества молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов) и лейкоцитов. Уровни Hb, эритроцитов и гематокрит понижены. Нормализация уровня эритроцитов и Hb при отсутствии дальнейшей кровопотери происходит через 2-3 недели. При массивной или длительной кровопотере постгеморрагическая анемия приобретает гипорегенеративный характер, при истощении адаптационных систем организма развивается шок.

Анемия — симптомы и лечение

Лечение в первую очередь должно быть направлено на выявление и устранение первопричины, поэтому терапия анемий длится долго, зачастую сопровождается несколькими врачами-специалистами.

Показание к лечению

Показание для медикаментозного лечения — это снижение уровня гемоглобина менее 120 г/л у женщин и ниже 130 г/л у мужчин.

В основном лечение подразумевает восстановление запасов гемоглобина, увеличение количества эритроцитов, нормализацию гематокрита. Основным эффективным методом лечения железодефицитных анемий является применение препаратов железа внутрь или парентерально (внутривенно или внутримышечно)

Чтобы восстановить уровень гемоглобина у больного железодефицитной анемией нужно, чтобы доза двухвалентного железа в сутки (эффективно всасывается только оно) составляла 100-300 мг, учитывая истощённые запасы железа (около 1,5 г).

Эффективнее назначать препараты с более высоким содержанием двухвалентного железа, их нужно принимать перорально (через рот) 1-2 раза в сутки. Для больных это самый удобный подход, следовательно, увеличивается их приверженность к терапии. В состав многих лекарственных форм железа входит аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин и др., они помогают наилучшему всасыванию железа в желудочно-кишечном тракте. Препараты железа лучше всего переносятся, если принимать их с пищей.

Лечение железодефицитной анемии парентеральными формами препаратов железа

Существуют чёткие показания для такой терапии:

• при нарушенном всасывании из кишечника (синдром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки, энтериты и др.);
• обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
• плохая переносимость железосодержащих препаратов при приёме внутрь;
• при необходимости быстрого восполнения запасов железа в организме.

С целью парентерального введения используют препараты железа, такие как «Феринжект» (вутривенно) «Эктофер» (внутримышечно), «Фербитол» (внутримышечно), «Феррум Лек» (внутримышечно, внутривенно), «Ферковен»(внутривенно) [2].

Относительно лечения послеродовой анемии нет чётких выводов о методах. Согласно исследованиям, пероральный приём железа не имеет существенного преимущества по сравнению с внутривенным введением железа или плацебо. Однако пероральное употребление железа не приводит к развитию опасных для жизни аллергических реакций, как внутривенное введение железа. Клиническое значение переливания крови остаётся неопределённым, в частности из-за имеющихся рисков. Этот метод можно использовать при лечении послеродовой анемии в случае острого или сильного кровотечения во время родов. Однако он не рекомендуется после небольших и умеренных кровотечений у стабильных пациентов с лёгкой или бессимптомной анемией. В любом случае необходимо оценить степень тяжести анемии и рассмотреть применение диеты, богатой железом, в качестве метода профилактики и дополнения к лечению [7].

Железодефицитная анемия — самый распространённый тип анемии. Однако лечение других типов малокровия отличается от лечения ЖДА. При других разновидностях анемии для нормализации показателей крови необходимо, например, восполнять запасы витамина В12, фолиевой кислоты, контролировать сопутствующие хронические заболевания и другие факторы, которые явились первопричиной анемии. Для этого необходимо своевременное обращение к врачу, который займётся диагностикой и определением тактики ведения.

Как улучшить лечение. Диета

В пищевой рацион при всех видах анемий следует добавить употребление продуктов с высоким содержанием железа: свиная и говяжья печень, телятина, говядина, гречневая крупа, зеленые яблоки, гранаты, грибы, капуста, фасоль и другие бобовые, горький шоколад и др.

Питаться нужно 4-6 раз в день. Для нормального переваривания еда должна быть комнатной температуры, слишком холодная или слишком горячая пища раздражают слизистую желудка, что препятствуют всасыванию полезных элементов. Количество выпитой воды в день — 30 мл на 1 кг веса, включая чай, сок, суп и т. д. Категорически запрещёно принимать алкоголь и курить. Алкоголь не только негативно сказывается на здоровье ЖКТ, но и вымывает полезные компоненты с мочой, что вредно даже для здоровых людей. Курение повышает кислотность желудка, что может спровоцировать развитие гастрита или язвы. В этом случае нарушится всасывание полезных микроэлементов.

При железодефицитной анемии необходимо включить ферментированные продукты питания (кефир, квас, квашеная капуста и др.). Кислота, содержащаяся в таких продуктах, легко вступает в контакт с железом и не даёт образоваться плохо всасывающимся фитатам железа, вследствие чего улучшается проникновение железа в энтероциты (клетки, выстилающие внутреннюю поверхность кишечника). Образование фитатов железа также уменьшается, если растительные продукты измельчить или подвергнуть термической обработке [10].

Ежедневные курсовые добавки железа у менструирующих женщин являются эффективной клинической стратегией здравоохранения для облегчения анемии и устранения дефицита железа, а также для увеличения запасов гемоглобина и железа. Ежедневное добавление железа также улучшает физическую работоспособность у женщин. Кроме того, имеются данные о том, что добавление железа снижает усталость [8].

Беременным женщинам рекомендуются ежедневные пероральные добавки железа и фолиевой кислоты: 30-60 мг элементарного железа и 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты для предотвращения малокровия, послеродового сепсиса, преждевременных родов и низкого веса ребёнка при рождении [9].

Противопоказания при анемии

При анемии противопоказаны жёсткие диеты, рацион питания должен включать продукты с высоким содержанием железа, витамина В12 и фолиевой кислоты. Также развитие анемии возможно на фоне приёма некоторых лекарств (противоопухолевые, ряд антибактериальных, противопротозойных, противовирусных, противовоспалительных, противоревматических, противоэпилептических и антипсихотических препаратов). Поэтому приём данной группы лекарств при анемии должен проходить под контролем специалиста.

Можно ли лечить анемию народными средствами

На сегодняшний день эффективных народных средств лечения анемии не существует, потому что коррекция дефицита железа не может быть достигнута только изменением питания или использованием каких-либо трав, отваров и соков. Причина этого состоит в том, что усвоение железа из пищи ограничено (не более 3-5 % из растительной пищи), а в лекарственных препаратах оно содержится в большей концентрации.

Эпидемиология

В соответствии с данными министерства здравоохранения Италии, Бельгии, Германии и Испании, ежегодная встречаемость железодефицитной анемии составляет 7.2-13.9 на 1000 жителей в год. Повышенная встречаемость наблюдается у женщин, молодых и престарелых людей, пациентов с поражением желудочно-кишечного тракта, беременных и женщин с менометроррагией, а также людей, принимающих аспирин или антациды. В странах, где мясо не является основной частью рациона, железодефицитная анемия наблюдается в 6-8 раз чаще, чем в странах Европы. Это происходит даже несмотря на эквивалентное общее содержания железа в рационе, так как гемовое железо из мясных продуктов всасывается лучше, чем негемовое железо. В исследовании, проведенном у детей и подростков из Судана и Непала, железодефицитная анемия обнаруживалась у 2/3 включенных в исследование. Более того, в некоторых регионах кишечные паразиты значительно ухудшают течение железодефицитной анемии в связи с постоянной кровопотерей в ЖКТ.

Прогноз

В большинстве случаев железодефицитной анемии проводимая терапия имеет отличные результаты. Однако ситуация значительно усложняется частым наличием тяжелого первичного заболевания, вызвавшего анемию (чаще всего онкологической патологией). Кроме этого, прогноз пациентов с железодефицитной анемией значительно ухудшается заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Железодефицитная анемия редко является причиной летальных случаев, однако тяжелые случаи и случаи средней тяжести могут вызвать достаточную гипоксию для усугубления хронических заболеваний легких и сердца.

У детей железодефицит может являться причиной сниженного темпа роста, пониженного уровня IQ и способности к обучению.

Лабораторная диагностика железодефицитной анемии

Несмотря на то, что симптомы и жалобы пациента могут помочь в ранней диагностике железодефицитной анемии, данное заболевание подтверждается с использованием различных лабораторных тестов.

Тесты для диагностики железодефицитной анемии:

• общий анализ крови;
• мазок периферической крови;
• железо в сыворотке, общая железосвязывающая способность, ферритин.

Примечание: MCV — средний объем эритроцита; MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците; RDW — индекс распределения эритроцитов по величине.

Общий анализ крови

Общий анализ крови позволяет заподозрить железодефицитную анемию и оценить тяжесть заболевания. При хронической железодефицитной анемии наблюдается микроцитоз и гипохромия эритроцитов, характеризующаяся снижением среднего объема эритроцита (MCV) и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC). Нужно отметить, что до 40% пациентов с железодефицитной анемией имеют нормоцитарные эритроциты, так что нормальные значения среднего объема эритроцита не исключает железодефицитную анемию. Индекс распределения эритроцитов по величине (RDW) показывает уровень вариации размеров эритроцитов и помогает подтвердить наличие как нормоцитов, так и микроцитов на ранних этапах развития железодефицитной анемии, а также подтвердить комбинированную этиологию анемии при наличии микроцитов и макроцитов (железо-, В12— и фолатдефицитная анемия). Увеличение RDW обозначается как анизоцитоз.

Нужно отметить, что при железодефицитной анемии индексы эритроцитов изменяются только через несколько месяц после начала развития заболевания.

Часто наблюдается повышение количества тромбоцитов (более 450000/мкд), которое нормализуется при проведении терапии. Количество лейкоцитов обычно находится в пределах норм, однако редко может наблюдаться лейкоцитоз.

Мазок периферической крови

Исследование мазка периферической крови является важным этапом диагностики пациентов с анемиями. Для железодефицита характерна микроцитарная (уменьшение размера эритроцита) и гипохромная (уменьшение концентрации гемоглобина в эритроците, приводит к более «бледной» окраске эритроцитов) анемия. Нужно отметить, что микроцитоз определяется раньше, чем изменение показателя MCV.

При железодефицитной анемии не наблюдается кодоциты (клетки-мишени), в отличие от талассемии, и анизоцитоз и пойкилоцитоз чаще всего не выражен. Кроме того, при железодефицитной анемии не наблюдаются внутриэритроцитарные включения.

В регионах со сниженным потреблением мяса частым является сосуществование дефицита фолатов и железодефицита. При таком состоянии в мазке могут наблюдаться макроциты с гипохромными микроцитами. В этом случае значение MCV будет находиться в пределах нормальных значений.

Ферритин, железо, железосвязывающая способность

Для оценки концентрации железа в организме проводятся исследования на сывороточную концентрацию железа, общую железосвязывающую способность и концентрацию ферритина.

Для железодефицитной анемии характерно снижение концентрации железа и ферритина и повышения общей железосвязывающей способности. Однако полная положительная «триада» лабораторных маркеров встречается на более поздних этапах развития анемии. Раньше всего на снижение концентрации железа отвечает ферритин.

Молекула ферритина способна связывать 4000-5000 атомов железа единовременно, что делает его главным белковым хранилищем железа в организме. Ферритин находится в основном в цитоплазме клеток ретикулоэндотелиальной системы, а также в свободном виде в сыворотке крови.

Концентрация ферритина прямо отражает общее содержание железа в организме. Таким образом, сывороточная концентрация ферритина является диагностическим инструментом для анализа содержания железа. Концентрация ферритина сильно варьирует у пациентов разного возраста и пола.

При железодефицитной анемии концентрация ферритина в сыворотке составляет одну десятую нормального значения. Ряд исследований показали, что ферритин является одним из самых чувствительных маркеров железодефицитной анемии на ранних этапах развития заболевания, однако результаты исследования следует интерпретировать с осторожностью, так как в некоторых случаях он не отражает реальной картины общего содержания железа в организме. Чаще всего это связано с тем, что ферритин является острофазным белком и может значительно повышаться при остром и хроническом воспалении, а также при хронических заболеваниях печени, хронической болезни почек. В связи с этим нормальные значения ферритина могут наблюдаться при сосуществовании железодефицитной анемии с другой хронической патологией.

Ферритин также является маркером ответа и мониторинга проводимой терапии препаратами железа.

Тесты для подтверждения этиологии железодефицитной анемии:

Дифференциальный диагноз с анемией хронического заболевания

Ферритин является белком острой фазы, и его концентрация значительно повышается при воспалительных процессах, что делает невозможным его использования в качестве маркера дифференциальной диагностики анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии в некоторых клинических случаях. В конце 90-х годов был описан чувствительный и ранний маркер дефицита железа – растворимый рецептор трансферрина, который увеличивается пропорционально дефициту тканевого железа. Главным преимуществом данного маркера является то, что его концентрация не изменяется при воспалительной реакции, что делает его идеальным маркером для дифференциальной диагностики анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии. Дополнительно для увеличения точности исследования рекомендуется использовать индекс растворимого рецептора трансферрина/Logферритин (рТФР-Ф). Положительный результат исследования рТФР-Ф с высокой вероятностью диагностирует железодефицит. Чувствительность метода — 89,19%, специфичность — 92,86%.

Электрофорез гемоглобина

Электрофорез гемоглобина помогает подтвердить бета-талассемию и другие гемоглобинопатии в качестве причины развития микроцитарной анемии.

Исследование гемоглобина в стуле

Исследование гемоглобина в стуле позволяет подтвердить, что хроническое желудочно-кишечное кровотечение является причиной развития железодефицитной анемии. Современные методы позволяют с высокой точностью и специфично детектировать человеческий гемоглобин в стуле. Данные методы позволяют проводить исследования даже у пациентов, которые предварительно не исключили из рациона мясные продукты. Для повышения точности исследования может быть рекомендовано одновременное проведение исследование фекального кальпротектина в кале.

Главной причиной появления гемоглобина в стуле являются злокачественные образования толстого кишечника, поэтому подтверждение железодефицитной анемии и детекция гемоглобина в кале является показанием к проведению колоноскопии.

Определение осмотической стойкости эритроцитов

Тест на осмотическую стойкость эритроцитов является классическим исследованием для диагностики наследственного сфероцитоза. При микросфероцитозе может наблюдаться микроцитоз и снижение MCV, однако нормохромия и нормальные значения MCHC помогают отличить это состояние от железодефицитной анемии. В редких случаях исследование осмотической стойкости эритроцитов помогает точно определить этиологию заболевания.