Классификация кровотечений по Форесту: значение, особенности и лечение

В последние десятилетия в медицинской практике широко используется диагностика заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при помощи гибкой волоконной оптики – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Кровотечения из органов пищеварения в результате нарушения целостности артериального или венозного сосуда может возникать при воспалительных, наследственных, опухолевых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС эффективно применяют для определения локализации и стадии патологического процесса, интенсивности кровопотери, возможности рецидива опасного для жизни состояния. Для систематизации полученных данных была создана классификация по Форесту.

Преимущества метода

Процедура проведения фиброгастродуоденоскопии

Диагностика

Классификация желудочных кровотечений по Форесту применяется медиками именно при диагностике подобных случаев. Свою работу врач начинает со следующего:

1. Собирается история заболевания пациента — анамнез. Доктор анализирует симптомы патологического процесса.
2. Прежде всего назначаются лабораторные способы исследования состояния здоровья пациента — общий анализ образца крови, изучение ее свертываемости.
3. Пациенту прописывается ФГДС — фиброгастродуоденоскопия. Если же человек поступил в стационар с желудочным, кишечным кровотечением в критическом состоянии, то этот метод диагностики для него будет единственным.

Классификация Фореста при желудочно-кишечном кровотечении будет объяснять результаты обследования, полученные при помощи методики ФГДС. Ее признанную эффективность подтверждают сразу несколько факторов:

• Помогает зафиксировать эпизод желудочно-кишечного кровотечения.
• Определяет местонахождение поврежденного сосуда.
• Устанавливает интенсивность кровотечения. А это помогает специалистам понять, сколько крови потерял человек.

Еще один плюс — удобство процедуры. Ее производят как у постели больного, так и в специализированном процедурном кабинете.

Разбирая эндоскопическую классификацию кровотечений по Форесту, хотелось бы обратить внимание читателя еще на одну полезную функцию ФГДС. Методика позволяет воздействовать на дефект «прохудившейся» сосудистой стенки:

• клипирование;
• коагуляция;
• пломбировка фибриновая;
• обкалывание поврежденной области препаратами, останавливающими кровотечение.

Показания к проведению

Показаниями для проведения ФГДС служит наличие в анамнезе больного следующих заболеваний:

• язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
• злокачественные формы онкологических заболеваний, при которых наблюдается распад новообразований;
• эррозивный гастрит;
• синдром Рандю-Ослера (наследственная патология, при которой образуются дефектные сосуды);
• онкологические и генетические патологии кровеносной системы.

Категорическими противопоказаниями для проведения эндоскопического обследования являются острый период инфаркта миокарда, инсульт, а также состояние агонии.

Дополнительные исследования

Кроме ФГДС врачу-гастроэнтерологу понадобятся и другие данные о самочувствии пациента. Четкий диагноз будет установлен после нескольких поэтапных исследований. Врачу необходимо, чтобы показания дополняли друг друга и создавали общую картину.

Необходимо комплексное исследование всего организма.

• Исследование состава крови пациента. Нужен биохимический анализ крови.
• Состава мочи.
• История болезни (анамнез), а также информация о наличии иных заболеваний.
• МРТ-диагностика всех внутренних органов.

Если наблюдаются вялость, бледность, помутнение сознания — это явные признаки кровопотери, у больного обязательно контролируют артериальное давление и гемодинамику сердца. Тем, у кого диагностировано какое-либо заболевание сердца, проводят фиброгастроскопию под наблюдением опытного кардиолога.

Эндоскопическая классификация кровотечений по Форрест

• размер шрифтауменьшить размер шрифтаувеличить размер шрифта

Классификация применима для язвенных источников кровотечения

Классификация Форрест играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определится с объемом эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или с показаниями к оперативному вмешательству.

F1А—струйное кровотечение из язвы

F1B—капельное кровотечение из язвы

FIIА—тромбированные сосуды на дне язвы

FIIВ—сгусток крови, закрывающий язву

FIIС—язва без признаков кровотечения

• Причины кровотечений при беременности на ранних сроках: что делать?

FIII-источники кровотечения не обнаружены

Другой вариант классификации Форрест:

F1 a- струйное кровотечение

F1b- паренхиматозное кровотечение

F2a- тромбированный сосуд на дне язвы

F2b- сверток крови на дне язвы

F2c- включения соляно-кислого гематина на дне язвы.

F3- язва без признаков кровотечения

Резекция желудка

Если установлен тип F1a — пульсирующая струя, кровь быстро заполняет ЖКТ. В некоторых случаях нельзя допускать самолечения. Нужно немедленно вызвать скорую. Гигантские язвы, которые более 2,5-3 см в диаметре, и пептические оперируются в срочном порядке.

Тактика хирургов при подготовке к операции состоит из трех пунктов:

• Определения группы по Форресту.
• Осуществление ранней эндоскопии, при которой определяется уровень повреждений слизистой и степень риска.
• Определение объема и сроков операции. Определяется, какая нужна резекция: дистальная резекция, проксимальная, или гастрэктомия.

В тех случаях, когда язва опасна, и есть риск повторного интенсивного кровотечения, назначается плановая дистальная резекция желудка. Операция не вызывает опасений. В ее ходе удаляется 2/3 органа, привратник. Оставшуюся культю соединяют с тонкой кишкой либо с двенадцатиперстной. Проведение операции возможно лишь после полной остановки кровотечения.

Тотальная резекция или гастрэктомия с резекцией — это удаление более чем 90% тканей органа. Назначается после эндоскопии тогда, когда наблюдались повторные изъязвления, были потеряны большие объемы крови, найден стеноз привратника.

Что может указывать на наличие желудочного кровотечения

Приблизительно 70% всех кровоизлияний пищеварительного тракта приходится на долю кровотечений из изъязвленных участков верхних его отделов, а именно, пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка. Характеристики потери крови при этом определяются длительностью развития патологического состояния, спровоцировавшего повреждение сосудов человека, а также общим состоянием организма пациента.

• Кровотечение в середине цикла: причины

Симптомы, указывающими на возможное наличие у человека желудочного кровотечения, служат:

• бледность кожных покровов, холодный пот;
• общая слабость, головокружение, мелькание черных мушек перед глазами;
• боль в области сердца;
• постоянное чувство жажды;
• неудержимая рвота. При этом по характеру рвотных масс можно предварительно предположить, в каком отделе пищеварительного тракта локализируется источник кровотечения. Так, при кровотечениях из пищевода рвотные массы содержат примесь алой крови, а при желудочных кровотечениях, где кровь подвергается воздействию желудочного сока, рвотные массы имеют вид кофейной гущи;
• стул мелена (черного цвета). Обнаруживается в анализе кала кровь. Поскольку эвакуация содержимого желудка занимает, как минимум, 12 часов, данный признак не относится к числу ранних симптомов.
• низкое давление, пульс становится частым и слабо наполненным;

Холодный пот, как признак желудочного кровоизлияния

Как осуществляется диагностирование

При подозрении на наличие у человека желудочного кровотечения, специалисты используют комплексный подход для его диагностики.

Это подразумевает:

• Признаки артериального кровотечения и первая медицинская помощь

• сбор анамнеза, то есть истории, заболевания;
• определение ранних признаков желудочного кровотечения;
• лабораторное исследование крови для определения ее клинических показателей (прежде всего, определение уровня гемоглобина и изучение свойства свертываемости);
• проведение инструментального обследования с использованием, в первую очередь, эндоскопических методов (ФГДС).

Проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) позволяет установить факт наличия кровотечения желудка, определить местоположение поврежденного сосуда и степень интенсивности кровопотери.

Дальнейшее лечение

Результаты диагностики позволяют выбрать для конкретного пациента оптимальный способ лечения:

• Консервативный. Это медикаментозная терапия.
• Оперативный. Это хирургическое вмешательство различных специфик и объема — от иссечения и ушивания самой язвы до резекции желудочного отдела.

Сегодня, по мере развития прогресса, классификация Фореста применяется в различных модификациях и вариациях. Однако вся система градации желудочно-кишечных кровотечений по-прежнему направлена на определение активности патологического процесса, подбор лучшего варианта лечения пациента. Помогает классификация и выявить вероятность рецидива патологии, который может быть смертельно опасен для больного.

Последовательность оказания помощи

Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики – эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);

В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.

Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.