Особенности сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда в стационаре

Инфаркт миокарда — крайне опасное состояние, часто приводящее к серьезным осложнениям и смерти больного. Риску его развития особенно подвержены пожилые люди. Вероятность успешного исхода напрямую зависит от скорости оказания медицинской помощи. Больные с инфарктом миокарда нуждаются в круглосуточном уходе в острый период и длительной реабилитации после выписки из стационара. Желательно, чтобы все это время пациент находился под наблюдением специалиста с медицинским образованием. Родственникам больного приходится совмещать заботу о нем с работой, семейными делами, личными потребностями. Из-за этого качество ухода падает, а риски осложнений возрастают. Помощь профессиональных сиделок в стационаре или реабилитационном центре позволяет решить эту проблему. Правильный уход после инфаркта ускоряет возвращение пациента к нормальной жизни.

Кто находится в группе риска?

Инфаркт миокарда развивается у людей с ишемической болезнью сердца, которая чаще всего поражает лиц пожилого возраста, особенно мужчин. Сужение или закупорка коронарных артерий приводит к нарушению кровообращения и некрозу участков миокарда.

Вероятность инфаркта выше у пациентов:

• с наследственной предрасположенностью;
• сахарным диабетом;
• лишним весом;
• артериальной гипертензией;
• ревмокардитом;
• вредными привычками (включая пассивное курение);
• атеросклерозом;
• воспалительными заболеваниями кишечника;
• подверженных частым и длительным стрессам.

Особенно велика вероятность рецидива у людей, уже перенесших инфаркт миокарда. Желательно, чтобы за пациентом с ИБС, входящим в группу риска, присматривала опытная сиделка, например, в пансионате для престарелых с медицинским уходом. Она сможет вовремя распознать признаки инфаркта миокарда, правильно оказать доврачебную помощь и организовать уход после приступа.

Особенности сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда в стационаре

автор: Гусева Мария Игоревна

Студентка специальности Сестринское дело, Ж-32

Руководитель: Агаджанова Майя Сергеевна Преподаватель ГБПОУ «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» МЗ Краснодарского края

Особенности сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда в стационаре

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СТАЦИОНАРЕ

Автор работы:

Гусева Мария, С/д Ж-32 гр.

Научный руководитель:

Агаджанова Майя Сергеевна –ГПБОУ «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» МЗ Краснодарского края

Сердечно-сосудистые заболевания уже давно занимают в структуре заболеваемости и смертности первое место в мире – ежегодно погибает более 17 миллионов человек. Инфаркт миокарда – одна из наиболее часто встречаемых клинических форм ишемической болезни сердца, которая является самой частой причиной внезапного летального исхода. Ежегодно инфаркт миокарда поражает более 1 миллиона человек во всем мире. ИМ, как правило, встречается в молодом возрасте (35-50 лет) и наблюдается у мужчин чаще, чем у женщин. Данные факторы обуславливают необходимость проведения своевременного лечения и оказания профессионального ухода пациентам с инфарктом миокарда в стационаре. И в этом большая роль отводится медицинской сестре. Поэтому изучение особенностей сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда в стационаре является актуальной темой.

Область исследования:

инфаркт миокарда.

Объект исследования:

особенности сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда.

Предмет исследования:

нормативная документация, должностная инструкция, статистические данные по заболеваемости инфарктом миокарда в РФ и Краснодарском крае, амбулаторные карты, результаты анкетирования пациентов и медицинских сестер.

Гипотеза исследования:

уход и наблюдение медицинской сестры при инфаркте миокарда позволит предупредить осложнения, значительно улучшить качество жизни пациентов с данным заболеванием.

Цель работы:

анализ роли медицинской сестры в работе с пациентами с инфарктом миокарда в условиях стационара.

Задачи исследования:

1. Проанализировать нормативную документацию, литературу по теме исследования.
2. Закрепить, расширить, систематизировать и углубить знания о роли медицинской сестры в организации и обеспечении сестринского ухода и наблюдения при инфаркте миокарда, подтвердить освоение вида деятельности общих и профессиональных компетенций в соответствии с ФГОС СПО по специальности 34.02.01. «Сестринское дело».
3. Выполнить анализ статистических данных по распространенности инфаркта миокарда в Российской Федерации и Краснодарском крае.
4. Определить и ранжировать факторы развития инфаркта миокарда.
5. Разработать материалы для санитарно-просветительной работы медицинской сестры.

Методы исследования:

• метод теоретического анализа литературных источников и нормативной документации;
• метод социологического опроса (анкетирование);
• метод научного исследования (анализ истории болезни стационарных больных);
• метод наблюдения (анализ, синтез, сравнение);
• метод научного моделирования (составление памятки);
• статистический метод (вычисление процентных соотношений).

В ходе исследования проведен анализ медицинской документации и анкетирования пациентов, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. Выполнено анкетирование 20 пациентов с инфарктом миокарда. Среди пациентов с инфарктом миокарда 5 человек – женщины (25%), 15 – мужчины (75%). Большинство пациентов лица старших возрастных групп в возрасте 60-65 лет.

Результаты анкетирования показали, что лица мужского пола болеют инфарктом миокарда в 3 раза чаще, чем женщины. Такой показатель может быть обусловлен высокой распространенностью вредных привычек среди мужчин. Среди пациентов с инфарктом миокарда кардиологического отделения больше половины являются лицами пожилого возраста. Это доказывает, что риск возникновения заболевания увеличивается с возрастом.

У 30% анкетированных пациентов имел место повторный инфаркт миокарда, у остальных первичный.

У 19 (95%) пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе артериальная гипертензия (90%); 13 из них также страдают атеросклерозом (65%), у 11 пациентов сахарный диабет (55%), у 2 пациентов в анамнезе ревмокардит(10%).

Такие заболевания как артериальная гипертензия и атеросклероз являются основными факторами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда.

Анализ медицинской документации показал, что 10(50%) пациентов с инфарктом миокарда были доставлены в больницу в первые 4 часа от начала заболевания, 6 (30%) пациентов в промежуток от 4 до 12 часов. Остальные пациенты были доставлены в течение 12-24 часов. Ранняя госпитализация пациентов позволяет своевременно начать лечение заболевания, что позволит избежать осложнений в будущем.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика была проведена 16 пациентам, реканализация хронических окклюзии коронарных артерий ретроградными способом была проведена 1 пациенту.

С каждым годом в лечении сердечно-сосудистых заболеваний применяется все больше новых методов. В настоящее время ЧТКА и реканализация являются обычными хирургическими процедурами с низким риском осложнений.

В общей сложности, среди анкетированных пациентов 6 человек находятся в тяжелом состоянии на строгом постельном режиме (30%). У 4 пациентов (20%) развились такие осложнения инфаркта миокарда, как нарушение ритма и проводимости сердца (аритмия сердца). У 1 пациента (5%) – хроническая сердечная недостаточность. Осложнения инфаркта миокарда в виде речевых нарушений – афазий, развились у 5 пациентов (25%). У 3 пациентов выявлена моторная афазия, у 1 – сенсорная, и еще у одного пациента амнестическая афазия.

О возможных осложнениях после перенесенного инфаркта миокарда имеют представление 85% анкетированных (17 пациентов),10 пациентов(50%) из них считают, что причинами осложнений служит несоблюдение назначений медицинского персонала. 3 пациента(15%) склоняются к неправильному питанию. А 4 пациента (20%) ответили, что главными причинами осложнений служат стрессовые ситуации.

Большая часть опрошенных знает о возможных причинах осложнений инфаркта миокарда. Профилактика осложнений позволяет сократить риск их возникновения в 2 раза.

Большая часть анкетированных пациентов получают информацию о своем заболевании у медицинских работников (60% — 12 пациентов). 5 пациентов доверяют средствам массовой информации (25%), 3 пациента предпочитаю читать памятки и санитарные бюллетени (15%).

Более 50% пациентов доверяют информации, полученной от медицинских работников, что обязывает медицинский персонал преподносить информацию грамотно и максимально доступно.

В ходе исследования разработана памятка для пациентов с инфарктом миокарда для профилактики осложнений и повторных инфарктов.

Выводы:

1. Результаты анкетирования пациентов показали, что инфаркт миокарда поражает преимущественно лиц пожилого возраста, в 75% случаях мужчин.
2. Из 20 пациентов в 90% случаев в анамнезе имеется артериальная гипертензия, из них 65% страдают атеросклерозом, 55% сахарным диабетом.
3. 50% пациентов были доставлены в течение первых 4 часов, в 80% случаев была проведена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
4. Среди анкетированных 30% пациентов находились в тяжелом состоянии; у 20% развились такие осложнения инфаркта миокарда, как нарушение ритма и проводимости сердца.
5. О возможных осложнениях после перенесенного инфаркта миокарда имеют представление 85% анкетированных.
6. 60% пациентов с инфарктом миокарда получают информацию о своем заболевании у медицинских работников , 25% – из средств массовой информации ,15% – из памяток и санитарные бюллетеней.

Практическая значимость работы.

Разработанная памятка для пациентов с инфарктом миокарда по профилактике осложнений и повторных инфарктов, используются в качестве раздаточного материала при выполнении медицинской сестрой санитарно-просветительной работы в кардиологическом отделении стационара.

Симптомы заболевания

Основным признаком является острая боль за грудиной, которая не проходит после приема нитроглицерина. Она возникает внезапно и быстро усиливается. Приступ может сопровождаться одышкой, кашлем, аритмией. Если боль длится свыше 15 мин., необходимо вызвать скорую помощь. Чем раньше восстановится кровоснабжение сердца, тем меньше будет размер омертвевшего участка.

У трети больных инфаркт миокарда протекает в атипичной форме, что существенно затрудняет раннюю диагностику и приводит к потере драгоценного времени. Опытные сиделки знают об этом и могут предположить развитие приступа по косвенным симптомам. Пациенты с сахарным диабетом могут не чувствовать боли. У женщин она часто локализуется в руке или шее и сопровождается усталостью. Атипичные формы инфаркта проявляются также:

• болью в животе, горле, нижней челюсти;
• тошнотой;
• головокружением;
• спутанностью сознания;
• холодным потом;
• отеками;
• резким снижением артериального давления.

Во многих случаях единственным симптомом инфаркта является внезапная остановка сердца. В таких случаях пациента могут спасти только срочные реанимационные мероприятия.

Задержка в лечении инфаркта миокарда может спровоцировать такие осложнения, как:

• кардиогенный шок,
• острую и хроническую сердечную недостаточность,
• аритмию,
• артериальную гипотензию,
• аневризму сердца.

При подозрении на приступ больного необходимо прежде всего усадить и избавить от стягивающей одежды. Затем нужно ему измерить давление, дать измельченный аспирин или нитроглицерин (при повышенном АД) и вызвать скорую помощь. Услуги сиделки значительно увеличивают шансы больных на оперативное лечение. Регулярный уход после инфаркта снижает вероятность рецидива.

Этапы лечения и реабилитации

Период	Методы лечения	Особенности ухода
Реабилитационный (до 28 суток)	Больного переводят в инфарктное отделение, а затем в кардиологический санаторий. Пациенту назначают препараты, нормализующие кровоснабжение и укрепляющие сердечную мышцу.	Сиделка учит подопечного правильно садиться и вставать, помогает восстановить навыки самообслуживания.
Реабилитационный (до 28 суток)	Больного переводят в инфарктное отделение, а затем в кардиологический санаторий. Пациенту назначают препараты, нормализующие кровоснабжение и укрепляющие сердечную мышцу.	Сиделка учит подопечного правильно садиться и вставать, помогает восстановить навыки самообслуживания.
Амбулаторный (до 1 года)	Пациент наблюдается у врача в поликлинике или пансионате, принимает препараты для профилактики инфаркта, занимается лечебной физкультурой.	Задача ухаживающего — помочь выздоравливающему перестроить режим питания и распорядок дня, чтобы избежать повторного приступа.

Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, затрагивает все аспекты жизни пациента. Помимо медикаментозного и физиотерапевтического лечения, она включает в себя умеренную двигательную активность и работу с эмоциями.

Специфика ухода в остром периоде

Это самый важный этап в лечении инфаркта миокарда. Любые физические нагрузки, волнение, пропуск приема лекарств могут привести к необратимым последствиям. Поскольку больному после инфаркта миокарда необходимо строго соблюдать постельный режим, он оказывается совершенно беспомощным и нуждается в круглосуточном уходе.

Сиделка должна:

• вовремя кормить его и давать лекарства,
• периодически измерять АД и пульс,
• следить за гигиеной тела,
• менять нательное и постельное белье,
• переворачивать несколько раз в день для профилактики пролежней и тромбоза,
• оказывать психологическую поддержку.

Пациенту с инфарктом миокарда показана диета №10. Она не содержит продукты, вызывающие газообразование, и ограничивает употребление соли. Больной получает пищу маленькими порциями 5—6 раз в день. Последний прием должен быть минимум за 3 ч до сна.

Чтобы на коже не возникали опрелости, пациента нужно одевать в легкую, но теплую одежду, которая пропускает воздух и отводит влагу от тела.

В остром периоде для многих больных характерен сильный страх смерти, ипохондрическая или истерическая реакция, которые негативно влияют на здоровье и препятствуют восстановлению организма. Если не провести своевременную коррекцию этих состояний, изменения психики могут закрепиться в характере. Сиделка помогает подопечному справиться со страхом смерти, концентрирует его внимание на улучшениях и позитивных прогнозах, следит за адекватностью реакций и немедленно сообщает врачу, если у пациента появляются признаки психоза.

Условия реабилитации для больных, перенесших инфаркт миокарда

Постельный режим в остром периоде обусловлен необходимостью снизить нагрузку на сердечную мышцу и уменьшить ее потребности в кислороде. Однако длительный отказ от движения увеличивает риски застойных явлений в легких и образования тромбов, ухудшает работу пищеварительной системы, вызывает мышечную слабость. Чтобы избежать этого, по мере выздоровления пациенту дают умеренную физическую нагрузку.

Если острый период проходит без осложнений, больному разрешают садиться, вставать, самостоятельно ходить в туалет. Сиделка помогает выполнять движения плавно, без резких усилий и следит, чтобы подопечному не стало плохо. Она измеряет пульс до физической активности и после. Примерно через 2 недели допускаются кратковременные прогулки по территории больницы.

Переход с одной ступени активности на следующую разрешается после промежуточной диагностики. Больному измеряют АД, делают кардиограмму, проверяют индивидуальную переносимость нагрузок. Легкие физические упражнения следует выполнять еще в постели перед подъемом, чтобы подготовить сердечно-сосудистую систему после сна к дневной активности.

После выписки из стационара больному рекомендована реабилитация в санатории или пансионате. Здесь для него составляют лечебную диету, богатую калием и поддерживающую баланс белков, жиров, углеводов. Пациенту полезны:

• нежирное мясо,
• рыба,
• свежие овощи и фрукты,
• цельнозерновые крупы,
• яйца,
• зелень,
• творог,
• картофель.

При поступлении в реабилитационное отделение пациент сдает пробы с физической нагрузкой. Результаты показывают работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На их основе разрабатывают систему упражнений в щадящем или тренировочном режиме. Пациенту рекомендуется по 3—4 раза в день заниматься лечебной физкультурой с постепенным увеличением нагрузки. Комплекс ЛФК может включать в себя:

• общеукрепляющую разминку,
• упражнения на поддержание равновесия,
• занятия с мячом и палкой,
• ходьбу в спокойном и быстром темпе,
• плавание,
• занятия на тренажерах,
• дыхательные упражнения.

Длительность занятий составляет 10—25 мин. На этапе реабилитации больные, перенесшие инфаркт миокарда, уже не требуют физического ухода, но по-прежнему нуждаются в психологической поддержке. Многие из них неадекватно оценивают свои возможности и либо уклоняются от необходимой нагрузки, либо чрезмерно увеличивают ее. Задача сиделки в этот период заключается в контроле за соблюдением рекомендованного режима занятий и отдыха, работе с негативными эмоциями подопечного и помощи ему в адаптации к нормальной жизни.

Доцент В. К. Милькаманович

Белорусский государственный университет Инфаркт миокарда (ИМ) является тяжелой фор­мой ишемической болезни сердца (ИБС), фактиче­ски ее грозным осложнением. Опасность ИМ для жизни подчеркивает неофициальный синоним диагноза – «сердечно-сосудистая катастрофа». Это некроз (омертвение) одного или нескольких участков сердечной мышцы в результате острого дефицита ее кровоснабжения, сохраняющегося более 20 мин (рис. 1). Окончательно некроз формируется в течение 2–4 ч и более в зависимости от коллатерального (об­ходного) кровотока и чувствительности клеток сер­дечной мышцы к снижению кровоснабжения.

ИБС – это самостоятельное заболевание сердца, которое может проявляться как ИМ, так и стенокар­дией, постинфарктным кардиосклерозом, нарушени­ем сердечного ритма, сердечной недостаточностью, внезапной смертью. Термин «ишемия» (от лат. ischemia – задерживаю, останавливаю кровь) означа­ет локальное ухудшение кровоснабжения, чаще обусловленное сужением или полной закупоркой про­света артерии, приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа.

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз (от греч. athera – кашица и sclerosis – затвердевание) – системное хро­ническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, возникающее вследствие упорно текущего хронического воспаления и дисфункции эндотелия сосудистой стенки, локального накопления липидов в зоне участка воспаления, а также компонентов кро­ви и уплотнения соединительной ткани в ее внутрен­нем и среднем слоях.

Внешне пораженная атеросклерозом артерия по­хожа на разъеденную ржавчиной металлическую тру­бу. По всей ее внутренней поверхности видны много­численные разнообразные по форме и размерам ате­росклеротические бляшки, сгустки тромбов на по­верхности атеросклеротических бляшек, жировые пятна и полосы, изъязвления, отложения солей каль­ция (кальциноз) и др.

В развитии атеросклеротического процесса выде­ляют две фазы.

Первая фаза атерогенная. Происходит рост ли­пидной бляшки (примерно до 40-летнего возраста). Атеросклеротические бляшки представляют собой скопления холестериновых клеток эндотелия – вну­тренней оболочки кровеносных сосудов, отвечающей за их эластичность. По мере отложения холе­стерин смешивается с кальцием, образуя плот­ные бляшки, которые увеличиваются в размерах и возвышаются над поверхностью стенки артерии (рис. 2). Со временем это приводит к перекрытию просвета сосуда.

Вторая фаза тромбогенная. Характеризуется на­личием атеросклеротической бляшки, склонной к об­разованию на своей поверхности тромботиче­ских масс.

При определенных условиях (например, вне­запном повышении артериального давления) мор­фологическая структура поверхностных слоев ате­росклеротической бляшки может нарушиться, и тогда создаются предпосылки к стремительно­му расстройству кровотока в коронарной артерии, что приводит к полному или частичному прекра­щению кровоснабжения той области миокарда, ко­торую питает эта магистраль. Разрыв атеросклеро­тической бляшки и/или образование тромба в про­свете коронарной артерии являются самыми ча­стыми причинами ИМ.

Атеросклерозу свойственно медленно прогресси­рующее циклическое течение: периоды активности процесса сменяются периодами затишья.

Левая коронарная артерия, имеющая диаметр 3,4–4,9 мм (чаще 3,9), снабжает кровью основ­ную массу левого желудочка, левое предсердие, часть передней стенки правого желудочка, перед­нюю часть межжелудочковой перегородки. Поэто­му перебои в снабжении клеток сердечной мышцы кислородом при нарушении кровообращения в ле­вой коронарной артерии приводят к дистрофиче­ским, некротическим и склеротическим изменени­ям обширных участков миокарда, клинически про­являющимся снижением сократительной спо- собности миокарда, хронической сердечной недо­статочностью, детренированностью пациента и психологическими расстройствами.

Чаще при ИМ страдает левый желудочек сердца. Правый желудочек изолированно поражается очень редко.

Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливается на основании характерных жалоб, объективных кли­нических признаках поражения сердца, а также дан­ных электрокардиографии, эхокардиографии и мар­керов некроза миокарда.

Диагностическая проблема острого ИМ таится в том, что в 50% случаев он развивается внезапно, без какой-либо предшествующей клинической сим­птоматики у человека в расцвете сил, внешне вполне здорового и без вредных привычек.

Субъективные клинические признаки инфар­кта миокарда

Боль в грудной клетке более 15–20 мин, кото­рая распространяется по внутренней поверхности левой руки с ощущением покалывания в запястье, пальцах. Другими возможными областями распро­странения (иррадиации) боли являются плечевой по­яс, шея, челюсть, межлопаточное пространство (так­же преимущественно слева).

Боль при инфаркте очень сильная, воспринимает­ся как кинжальная, раздирающая, жгучая, «кол в грудной клетке». Это чувство бывает настолько не­выносимым, что человек кричит.

Иногда ощущения могут напоминать приступ сте­нокардии, то есть вместо сильной боли – дискомфорт в грудной клетке, чувство сильного сжатия, сдавле­ния, ощущение тяжести («стянуло обручем», «сжало в тиски», «придавило тяжелой плитой» и т. п.).

У некоторых людей возникают лишь тупая боль, онемение запястий в сочетании с тяжелой и длитель­ной загрудинной болью либо дискомфортом в груд­ной клетке.

Боль при остром ИМ возникает внезапно, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощуще­ния развиваются волнообразно, периодически умень­шаясь, но не прекращаясь полностью. С каждой но­вой волной боль (дискомфорт) в грудной клетке уси­ливается, быстро достигает максимума, затем осла­бевает.

В отличие от приступа стенокардии боль при ИМ не прекращается и не уменьшается в состоянии по­коя, а также при приеме нитроглицерина (даже по­вторном).

Объективные клинические признаки инфар­кта миокарда

Изменения ЭКГ, которые свидетельствуют об острой ишемии миокарда (изменения ST-T или полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q).

Изменения эхокардиограммы, которые фиксиру­ют утрату жизнеспособности участка миокарда (ис­тонченного и не сокращающегося), или нарушения его локальной сократимости.

Повышение и/или снижение уровня кардиоспеци­фических сердечных биомаркеров – сердечные тро­понины I и Т, сердечная форма креатинфосфокиназы (МВ-КФК). Сердечный тропонин отражает даже ми­нимальный некроз миокарда массой менее 1 г, не вы­являемый другими диагностическими методами.

По величине поражения сердечной мышцы ИМ может быть микроскопическим (фокальное или точечное повреждение), малым (повреждение за­хватывает менее 10% мышечной массы левого желу­дочка), средних размеров (10–30% миокарда лево­го желудочка) и большим (повреждение занимает бо­лее 30% миокарда левого желудочка).

Для определения размера ИМ обычно используют эхокардиографию.

По характеру течения классифицируют ИМ:

• острый (первичный) – при отсутствии призна­ков перенесенного в прошлом ИМ;
• повторный – когда у пациента, который в про­шлом уже перенес ИМ, появляются новые очаги не­кроза.

В зависимости от клинических последствий ИМ может быть неосложненным либо осложненным острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких), кардиогенным шоком, нарушениями ритма и проводимости, острой аневризмой левого желудоч­ка и др.

Весь процесс заживления ИМ обычно занимает около 5–6 недель.

В современных условиях контроль над процессом восстановления поврежденного миокарда осущест­вляется с помощью следующих методов визуализации:

• эхокардиографии;
• радионуклидной вентрикулографии;
• миокардиальной перфузионной сцинтиграфии;
• однофотонной эмиссионной компьютерной то­мографии;
• магнитно-резонансной томографии;
• позитронной эмиссионной томографии;
• компьютерной томографии.

Основой лечения острого ИМ является разруше­ние тромба в коронарной артерии любыми доступ­ными методами. Обычно как можно раньше вво­дят тромболитический препарат (например, 1,5 млн ME стрептокиназы внутривенно в течение 30 мин).

При наличии противопоказаний к тромболитиче­ской терапии применяют высокоэффективные мето­дики чрескожных коронарных вмешательств – бал­лонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий, которые в терапии острого ИМ в ряде пере­довых стран составляют 95%. Ангиопластика и стен­тирование коронарных артерий – устранение препят­ствий кровотока за счет расширения артерии изну­три баллоном с воздухом или стентом – устройством, не позволяющим артерии спадаться.

Оптимальный результат можно получить, если со­вместить эти способы лечения.

Для «спасения» миокарда временное окно состав­ляет примерно 6 ч от возникновения болевого при­ступа. При этом первый час заболевания считается золотым часом для успешной реканализации ин­фаркт-связанной коронарной артерии, которая может предотвратить дальнейшее развитие ИМ.

Средством выбора купирования болевого синдро­ма являются наркотические анальгетики, в частно­сти морфина гидрохлорид.

При отсутствии наркотических анальгетиков мож­но прибегнуть к нейролептаналгезии. Для этого ис­пользуется сочетанное введение наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола.

С целью уменьшения частоты сердечных сокра­щений до 50 в 1 мин назначают β-адреноблокаторы.

ИБС играет ведущую роль среди причин забо­леваемости и смертности вследствие болезней си­стемы кровообращения. Особого внимания при этом заслуживает проблема заболеваемости ИМ, который входит в число основных причин смерт­ности и инвалидизации, снижает качество жизни пациентов с ИБС.

В последние годы основной возраст возникнове­ния ИМ – 40–70 лет, но часто среди пациентов встре­чаются и 30-летние. В более молодом возрасте муж­чин ИМ настигает значительно чаще, чем женщин, но люди старше 70 лет заболевают одинаково часто.

По зарубежным и отечественным данным после перенесенного ИМ в течение первого года болезни каждый десятый больной человек умирает.

Повторный ИМ развивается у 32–40% пациентов. Прогноз при повторном ИМ тяжелее, чем при остром, ввиду более выраженного развития сердечной недо­статочности и нарушений сердечного ритма. Повтор­ный ИМ чаще, чем острый, приводит к инвалидиза­ции, временной и стойкой утрате трудоспособности, более высокой летальности. Это делает особо акту­альным вопрос реабилитации больных после острого ИМ. Предупреждение повторного ИМ является жиз­ненно важной задачей помощи пациенту и его род­ственникам.

Всем участникам адаптационно-реабилитацион­ного процесса важно осознать, что повторный ИМ в большинстве случаев можно предотвратить. Дело в том, что пациент, перенесший острый ИМ, уже очень хорошо осведомлен о своем заболевании и вы­соком риске его повторения при несоблюдении эле­ментарных принципов профилактики.

Основные принципы профилактики осложнений и повторного инфаркта миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе

Амбулаторно-поликлинический этап реабилита­ции лиц, перенесших ИМ, начинается после завер­шения лечения в стационаре или отделении кардио­логического санатория и продолжается практиче­ски всю оставшуюся жизнь. Он включает ряд ме­роприятий, задача которых состоит в профилактике осложнений острого ИМ, предотвращении повтор­ного ИМ, поддержании физического состояния на удовлетворительном уровне и возвращении к нормальной жизни.

Базовыми направлениями восстановительного процесса являются:

• формирование приверженности к лечению ИБС и самоконтролю состояния сердечно-сосудистой си­стемы;
• восстановление и поддержание необходимой двигательной активности;
• помощь в психологической адаптации к новым условиям жизни (научение подопечного помогать се­бе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных со­стояниях, таких как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к послед­ствиям болезни);
• здоровый и здравосозидательный образ жизни (борьба с курением, рациональное питание и др.).

Формирование приверженности к лечению ишемической болезни сердца и самоконтролю состояния сердечно-сосудистой системы

Приверженность к лечению – это дисциплиниро­ванный и ответственный подход к выполнению на­значений медицинского работника и настрой самого человека на регулярную самооценку клинического состояния. При необходимости надо привлекать к этой работе членов семьи.

Наличие хронической ИБС, на фоне которой раз­вился ИМ, требует постоянного или периодического приема медикаментов с целью профилактики воз­можных осложнений и повторного ИМ.

Дозировка препаратов должна быть подобрана индивидуально для каждого пациента, особенно это касается гипотензивных препаратов. Чрезмерное снижение артериального давления у пациента, пере­несшего ИМ, может быть причиной ишемического инсульта.

С большой осторожностью пациент после ИМ должен употреблять нитраты, которые помогут толь­ко ослабить и на время приглушить боль. Передози­ровка нитратами может послужить причиной повтор­ного ИМ. В основном их применяют как вспомога­тельные препараты при предполагаемых стрессовых ситуациях или неожиданной стенокардии.

При наступлении менопаузы у женщин можно на­значать заместительную терапию, включающую эстро­гены. Конкретную схему лечения в таком случае необ­ходимо согласовать с эндокринологом и гинекологом.

Больной человек после перенесенного острого ИМ должен уметь самостоятельно измерять частоту дыхания, пульса и уровень артериального давления, что позволит своевременно обнаружить признаки па­тологической реакции на физическую нагрузку, пси­хогенный фактор и др.

Частота сердечных сокращений весьма значимый показатель. Опасен как частый пульс, так и редкий, поскольку сердечная мышка при таком пульсе не мо­жет полноценно наполниться кровью.

Все отклонения физиологических параметров должны регистрироваться в личном дневнике. Так, например, перед выполнением физических нагру­зок больной человек подсчитывает пульс на лучевой артерии за 15 с в состоянии покоя. Затем он подсчи­тывает пульс через каждые 5 мин во время выполне­ния упражнения, до тренировки на тренажере, сразу после нее и через 5 мин после окончания занятия; все данные и неприятные ощущения, появившиеся в процессе нагрузки, заносит в дневник.

В момент появления сердечного приступа подо­печный обязан незамедлительно оказать себе по­мощь, не дожидаясь ее со стороны.

Так, если боль возникла во время физической на­грузки, надо немедленно прекратить ее, сесть удоб­ней, поставить ступни на пол. Если боль возникла в состоянии покоя, в положении лежа – сразу же сле­дует удобно сесть. Обеспечить доступ свежего воз­духа (открыть окно, расстегнуть затрудняющую ды­хание одежду). Принять таблетку нитроглицерина под язык или впрыснуть одну дозу аэрозоля нитро­глицерина под язык (не вдыхая). При отсутствии эф­фекта повторить прием таблетки через 3 мин, а аэро­золя через 1 мин. Вызвать скорую помощь, до ее при­бытия разжевать 0,25 г аспирина.

Восстановление и поддержание необходимой двигательной активности

Установлено, что люди, которые после острого ИМ сохраняют необходимую двигательную актив­ность, переносят повторные ИМ в 5–7 раз реже и умирают в 5–6 раз реже, чем больные люди, веду­щие неактивный образ жизни.

Известный белорусский физиолог академик Ни­колай Иванович Аринчин доказал, что скелет­ные мышцы – это прежде всего присасывающе-на­гнетательные микронасосы, самообеспечивающиеся кровью. Это своеобразные периферические сердца, эффективные помощники сердца.

При выполнении мышцами той или иной физиче­ской работы приводятся в действие заключенные в них микронасосы, которые присасывают к себе ар­териальную кровь, а затем возвращают венозную кровь к сердцу, увеличивая его наполнение.

Если человек мало двигается, его скелетные мыш­цы слабо работают в качестве насосов, поэтому серд­це не получает от них должной помощи.

Больному человеку после острого ИМ следует придерживаться такой двигательной активности, при которой взаимоотношение между сердцем и его мно­гочисленными помощниками будет наиболее благо­приятным.

Именно поэтому больные, перенесшие ИМ или просто страдающие стенокардией, как минимум должны выполнять разные бытовые нагрузки, кото­рые им не противопоказаны.

Пациентам на амбулаторном этапе обычно назна­чают ЛФК, занятия на велотренажере, пешие и лыж­ные прогулки, подъем по лестнице, плавание в бас­сейне, езду на велосипеде и др. В идеале больные люди должны проходить курсы ЛФК по программе физической реабилитации в специальных центрах. Назначение той или иной нагрузки определяет врач ЛФК. Чем выше нагрузка, тем больший контроль тре­буется за проведением занятий.

В процессе проведения индивидуальных физиче­ских тренировок и занятий в домашних условиях не реже одного раза в 3–4 месяца необходимо оцени­вать устойчивость (толерантность) к физической на­грузке в целях определения дальнейшего уровня на­грузок и их оптимального темпа. Это делается в спе­циальных условиях под контролем врача-кардиолога при проведении пробы с дозированной нагрузкой. Наибольшее распространение получила велоэргоме­трия.

Самый простой и доступный вид систематиче­ских тренировок – дозированная ходьба в умерен­ном темпе по 30 мин 3–5 раз в неделю. Это не просто прогулка, а сеанс физической тренировки, который необходимо выполнять как медицинскую процедуру.

Для ходьбы выбирают безветренную погоду, без осадков. Если можно определить количество шагов в минуту, пройдя которые не возникает неприятных ощущений, то лучше придерживаться соответствую­щих рамок.

Начать лучше с 80 шагов/мин, если это количе­ство не вызывает у больного человека болевых ощу­щений в грудной клетке, сильной одышки, удушья или затруднения дыхания; допустима лишь самая легкая одышка. Затем, постепенно добавляя шаги, необходимо довести их количество до 130 в мин. Обычно на это уходит около 2–3 месяцев. Частота

Наблюдение, реабилитация и уход 13

3’2019

МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ

сердечных сокращений во время физической нагруз­ки должна увеличиться не более чем на 10–15 уд/мин.

Расстояние, которое преодолевает больной чело­век, следует увеличивать очень аккуратно. После по­вышения нагрузки пациент обязательно измеряет давление и пульс. Если показатели отличаются от нормы, нагрузку нужно снизить.

На втором месте по частоте применения стоит ле­чебная гимнастика, на третьем – малоподвижные или подвижные игры.

Способы ежедневной тренировки перифериче­ских сердец

• Научиться безостановочно шевелить пальцами ног, делать велосипедные движения ногами, не от­рывая их от пола. Сокращающиеся мышцы будут поднимать венозную кровь к сердцу, облегчая его работу.
• Сокращать ягодичные мышцы и анус, чтобы не было застоя венозной крови в малом тазу.
• Сокращать мышцы живота, массируя тем са­мым внутренние органы.
• Делать различные движения туловищем.
• Периодически делать глубокие дыхательные движения. При этом опускающаяся диафрагма да­вит на внутренние органы брюшной полости, вы­жимая из них венозную кровь в грудную полость, а затем к сердцу, одновременно массируя внутрен­ние органы. Расширение же грудной клетки рас­правляет легкие, к ним поступает кровь, что тоже облегчает работу сердца. Таким образом трениру­ются грудной, брюшной и диафрагмальный насо­сы – помощники сердца, ликвидирующие застой крови во внутренних органах.
• Двигать правым и левым плечами поочередно или вместе. Сокращать мышцы спины и лопаток, сближая и раздвигая их.
• Работать пальцами рук, сжимать кисти в кулак, сокращать мышцы плеча и предплечья.
• Сокращать мышцы шеи с отклонением и вра­щением головы в разные стороны. Делать самомас­саж мышц шеи, основания черепа и головы.
• Массировать слуховой проход и ушные рако­вины, что усиливает кровоснабжение мозга и слух.

Эти незаметные для окружающих движе­ния можно разнообразить, выполнять их сидя в ки­нотеатре и в рабочие перерывы, сделав автомати­ческими, столь же необходимыми, как дыхание, моргание и пр.

Желательно выполнять эти упражнения не менее 3 раз в сутки (перед завтраком, до обеда и перед ужи­ном), при этом обязательно следить за ощущениями в области сердца.

Помощь в психологической адаптации к новым условиям жизни после инфаркта миокарда

В большинстве случаев психологическое состоя­ние больных людей спустя несколько месяцев по­сле развития ИМ улучшается и практически не от­личается от обычного для них состояния до ИМ.

Вариантом нормальной психологической адапта­ции является общее удовлетворительное психологи­ческое состояние с периодически повторяющимися, не резко выраженными патологическими явлениями (угнетенное настроение, тревога при учащении при­ступов стенокардии и т. п.).

У определенной части лиц, перенесших ИМ, на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдают­ся раздражительность, неустойчивость настроения, нарушения сна, нередко выраженный страх за сердце (кардиофобия), страх внезапной смерти. Это может изменить поведение больного человека: он боится выходить на улицу без сопровождения, предпринять поездку за город, где может не оказаться поблизости врача, и т. п. В отдельных случаях развивается ипо­хондрия (повышенное беспокойство за свое здоро­вье). Больной человек «уходит в болезнь», убежден, что у него тяжелое и неизлечимое заболевание, тре­бующее круглосуточного врачебного наблюдения.

К сожалению, родственники пациента зачастую после ИМ начинают считать его инвалидом, окружа­ют чрезмерной заботой и пытаются ограничить его физическую активность. Такое отношение плохо ска­зывается на психологическом состоянии больного человека и затрудняет его возвращение к полноцен­ной жизни.

Наиболее доступной формой работы с родствен­никами являются групповые или индивидуальные занятия и беседы, на которых им даются необходи­мые медико-гигиенические сведения. В процессе занятий целесообразно разъяснить принципы и методы реабилитации, роль ЛФК, психологические аспекты, гигиену половой жизни после ИМ, подго­товку к возвращению больного человека на работу, образ жизни после ИМ, необходимость отказа от ку­рения, рацион питания и т. п.

Эффективным средством психологической реаби­литации считается аутогенная тренировка, для че­го больных ИМ обучают приемам самовнушения на фоне мышечной и психической релаксации. Важ­но отметить, что при проведении занятий с пациента­ми с ИБС значительное внимание должно уделяться формированию у них правильных установок на про­филактику заболевания. В результате овладения аутогенной тренировкой пациенты обретают возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья. Под влиянием такой тренировки улучшается настроение больного, нор­мализуется сон, уменьшаются различные болевые ощущения. Занятия проводят индивидуально или в группах до 10 человек с помощью магнитофонной записи, лучше после обеденного отдыха.

Борьба с курением

Первостепенной задачей на всех этапах ведения пациентов после острого ИМ является прекращение курения. Это длительный и сложный процесс. Меди­цинской сестре необходимо предпринять все усилия, чтобы мотивировать пациента навсегда отказаться от выкуривания любых видов табака. Она должна

Наблюдение, реабилитация и уход 14

3’2019

МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ

давать пациентам практические советы в простой и персонализированной форме: не курить и даже не пытаться. Нужно также обсуждать риск от пассив­ного курения.

Установки на борьбу с курением будут более эф­фективными, если они направлены на всю семью в целом, а не на отдельного человека. В решении во­проса эффективной борьбы с курением медицинская сестра может использовать европейский принцип «5 А».

• Аsk (опрос): систематически выявлять всех ку­рильщиков при каждом представившемся случае.

Медицинская сестра должна спрашивать пациен­та о привычке в отношении курения (курит ли он, ку­рит ли самый близкий ему человек) и обязательно вести соответствующие медицинские записи.

• Аssess (оценка ситуации): ограничивать сте­пень привычки и поощрять склонность пациента к прекращению курения.

Для обеспечения эффективности вмешательства, направленного на прекращение курения, медицин­ская сестра должна:

• укреплять позитивный имидж некурения;
• советовать всем курильщикам бросить курить;
• изучить отношение пациента к курению и ис­править неправильное восприятие (например, что на­чинать уже слишком поздно);
• поддерживать мотивацию пациента и подгото­вить его к принятию действий, но не заставлять на­сильно, если он к этому еще не готов.
• Аdvise (обсуждение, консультирование): под­стегивать в жесткой форме к прекращению курения.

Для незамедлительной борьбы с опасной привыч­кой медицинская сестра обязана:

• при каждой консультации, встрече с пациентом или визите на дом искать возможность поднять и об­судить вопросы, связанные с курением, об отноше­нии пациента к курению и о состоянии здоровья всех курильщиков; давать полную, ясную, специфичную и персонализированную установку по поводу рисков и вреда, наносимого курением здоровью, повторять и закреплять ее;
• помогать пациентам, которые готовы бросить курить, при помощи составления плана индивиду­альной стратегии: давать советы, раздавать буклеты и брошюры по самопомощи и оказывать необходи­мую поддержку (устанавливать определенную дату, подключать супруга и друзей, избегать «куритель­ных ситуаций» и т. д.);
• обеспечивать постоянный контроль, в случае возобновления курения попытаться убедить пациен­та отказаться вновь.
• Аssist (оказывать помощь): договариваться о приостановке курения для реализации стратегии, включающей консультирование пациента по вопро­сам поведения, никотинзаместительную терапию и/или фармакологическую помощь.

Вначале необходимо определить форму табач­ной зависимости, чтобы подобрать наиболее эф- фективный способ отказа от курения. Условно выделяют две основные формы зависимости от ку­рения – психосоциальную (нефармакологическую) и никотиновую (фармакологическую).

Самостоятельно избавиться от психосоциальной формы табакокурения практически невозможно. По­этому такому пациенту должны оказываться регуляр­ная психологическая помощь и поддержка в отказе от курения.

При никотиновой (фармакологической) зависимо­сти организм привыкает и требует поддержания определенной концентрации никотина в крови. Ку­рильщики регулируют ее глубиной и частотой затя­жек. Поэтому им следует рекомендовать замести­тельную терапию препаратами, содержащими нико­тин. Основная цель их использования заключается в предотвращении синдрома отмены (абстиненции).

Уменьшить зависимость от табака можно с помо­щью успокаивающих и мобилизующих дыхательных упражнений, манипулирования различными предме­тами (перебирание четок, сжимание кистевого эспан­дера и т. п.).

• Аrrange (согласование): договариваться о про­грамме последующих визитов.

Сестринская помощь осуществляется следующим образом:

• короткая консультация с глазу на глаз относи­тельно прекращения курения, во время которой па­циенту можно дать пояснительные брошюры или памятки;
• повторные консультации или приглашение на серию встреч с регулярными интервалами (через 1, 3, 6 месяцев), во время которых происходит усиле­ние антикурительной установки.

Рациональное питание

В процессе восстановления здоровья пациента после острого ИМ большое значение уделяется его правильному питанию. Диеты могут быть различные, но все они имеют общие принципы:

• снижение калорийности пищи;
• ограничение жирных, мучных и сладких про­дуктов;
• отказ от острых и пряных блюд;
• минимум потребления соли – не более 5 г в день;
• количество потребляемой жидкости – около 1,5 л ежедневно;
• частое питание, но небольшими порциями.

В рацион обязательно нужно включить продукты, содержащие клетчатку, витамины С и Р, полиненасы­щенные жирные кислоты, калий.

Разрешено употреблять следующие продукты: маложирное мясо, фрукты и овощи (кроме шпината, щавеля, редиса), растительные масла, овощные супы, компоты и соки без сахара, слабо заваренный чай, от­рубной и ржаной хлеб, каши, нежирную рыбу, молоч­ные продукты с пониженным содержанием жира, омлет.

Желательно воздержаться от жирного мяса, кол­бас, копченых продуктов, жареной еды, грибов, бо­бовых, свежего хлеба, любой сдобы, кондитерских изделий, острых блюд (маринадов, солений, консер­ и др.), алкогольных напитков.

Нужно строго контролировать калорийность пи­щи. Суточная норма не должна превышать 2500– 3000 ккал. При избыточной массе тела калорийность нужно снизить до 1800–2000 ккал. Однако изме­нять рацион питания нужно очень осторожно, по­скольку быстрая потеря веса – это новый стресс для организма. Очень важно избегать голодания. Для на­чала нужно постараться уменьшить поступление в организм быстрых углеводов, то есть отказаться от сладостей (тортов, шоколада, пирожных и т. п.). Рекомендуются разгрузочные дни (например, есть только яблоки или огурцы, можно нежирный ку­сочек мяса с овощным гарниром).

Пример варианта облегченной диеты больного человека после ИМ:

• два легких завтрака (какао, молоко, капустный салат);
• обед (щи, нежирное мясо, горошек, яблоки);
• полдник (творог и отвар шиповника);
• первый ужин (вареная рыба и овощное рагу);
• второй ужин (кефир и ржаной хлеб).